VetCore

Wlewy ciągłe (CRI) – dlaczego zaczynamy od bolusa?

Rozpoczynanie wlewu ciągłego (CRI – Constant Rate Infusion) u pacjenta na stole operacyjnym lub na oddziale szpitalnym to codzienność w wielu przychodniach i klinikach weterynaryjnych. Leki takie jak lidokaina, fentanyl czy ketamina pozwalają nam precyzyjnie kontrolować ból i stabilizować pacjenta. Często jednak przy ich przygotowaniu pojawia się myśl, czy nie wystarczy po prostu włączyć pompy infuzyjnej z wyliczoną prędkością i uznać zadania za wykonane.

Wprowadzenie wlewu CRI bez wcześniejszego podania dawki nasycającej (loading dose / bolus) to jeden z najczęstszych błędów proceduralnych w wykonywanych ciągłych wlewach dożylnych. Sprawia on, że pacjent przez długi czas nie otrzymuje realnego wsparcia podawanymi lekami, mimo że pompa infuzyjna cały czas pracuje. Opierając się na farmakokinetyce i EBM, chcę przybliżyć, dlaczego loading dose jest tak ważny w wlewach ciągłych.

Matematyka vs. CRI

Z punktu widzenia farmakologii, celem podawania leku w CRI jest osiągnięcie tzw. stężenia stacjonarnego w osoczu (Css​ – steady-state concentration), czyli momentu, w którym ilość leku wprowadzanego do organizmu w jednostce czasu równoważy się z ilością leku eliminowaną przez organizm – czyli prościej: utrzymujemy w osoczu względnie stały poziom leku.

Zasada jest prosta: jeśli uruchomimy sam wlew ciągły (bez bolusa), osiągnięcie stałego stężenia w osoczu zajmuje około 4 do 5 biologicznych okresów półtrwania (t1/2​) danego leku. Przez cały ten czas pacjent znajduje się poniżej tzw. okna terapeutycznego, czyli lek nie działa jeszcze tak, jakbyśmy tego oczekiwali.

• Dla lidokainy u psa (t1/2​ wynosi ok. 1 godzinę) oznacza to, że stabilne działanie antyarytmiczne lub przeciwbólowe uzyskamy dopiero po 4–5 godzinach od włączenia pompy (!)
• Dla fentanylu pacjent musiałby czekać na pełną analgezję od 1,5 do 3 godzin (!)

Na sali operacyjnej lub przy bólowych pacjentach hospitalizowanych nie mamy tyle czasu, pacjent potrzebuje pomocy tu i teraz.

Co daje nam dawka nasycająca (Loading Dose)?

Zadaniem bolusa dożylnego jest szybkie uzyskanie pożądanego stężenia leku w kompartmentach, w których ma on wywołać efekt kliniczny. Obliczamy ją w oparciu o objętość dystrybucji (Vd​) oraz docelowe stężenie leku:

LD=V_d​×C_docelowe

Podając dawkę nasycającą bezpośrednio przed włączeniem wlewu ciągłego, wprowadzamy pacjenta w okno terapeutyczne w kilka sekund. Rola pompy infuzyjnej zmienia się dość drastycznie i jej zadaniem staje się uzupełnianie tego, co organizm na bieżąco eliminuje, a nie dopiero tworzenie okna terapeutycznego.

Właśnie dlatego w standardach Evidence-Based Medicine (EBM) – m.in. w podręczniku „Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia” – schematy dla leków anestetycznych czy analgetycznych podawanych w CRI są zawsze dwuetapowe: Bolus IV → Wlew ciągły.

Kiedy musimy zachować szczególną ostrożność?

Choć farmakokinetyka nakazuje podanie bolusa, praktyka kliniczna podchodzi do tego w bardzo różny sposób. Szybkie podanie dożylne pełnej dawki nasycającej może wywołać gwałtowne skutki uboczne.

Klasycznym przykładem są alfa-2 agoniści (np. medetomidyna, deksmedetomidyna). Szybki bolus IV skutkuje silnym skurczem naczyń obwodowych, odruchową bradykardią i ryzykiem bloków serca. Podobnie ma się sytuacja z fentanylem, którego szybkie podanie może wywoływać hipotensję, a w przypadku pacjentów już zsedowanych zahamowanie ośrodka oddechowego. W takich przypadkach dawkę nasycającą podaje się bardzo powoli (np. w ciągu 10–15 minut) oraz w rozcieńczeniach (np 0,1 ml fentanylu w rozcieńczeniu do 10 ml i z powolnym podaniem).

Praktyczne narzędzia – czyli jak ułatwić sobie pracę?

Precyzyjne wyliczenie dawki nasycającej, a następnie odpowiedniej prędkości wlewu (często wyrażanej w skomplikowanych jednostkach, np. μg/kg/min lub mg/kg/h) bywa wyzwaniem, szczególnie gdy pracujemy z pacjentem wymagającym szybkich reakcji ze strony personelu medycznego.

Właśnie dlatego w aplikacji VetCore kładziemy ogromny nacisk na automatyzację tych procesów. Stworzone przez nas moduły anestezjologiczne czy wlewów ciągłych pozwalają na błyskawiczne i bezbłędne generowanie protokołów CRI wraz z dokładnym wyliczeniem bolusów startowych. Dążymy do tego, aby zaawansowane schematy farmakologiczne były bezpieczne i łatwo dostępne dla każdego lekarza i technika stojącego przy pacjencie.

Podsumowanie

Wlew CRI bez dawki nasycającej to działanie z dużym opóźnieniem. Jeśli zależy nam na stabilnej anestezji i skutecznej terapii bólu (lub innych celach wlewów ciągłych), rozpoczęcie wlewu musi być poprzedzone bolusem startowym przy jednoczesnej znajomości skutków ubocznych, które mogą wystąpić.

Więcej praktycznych opracowań z zakresu codziennej pracy klinicznej w weterynarii znajdziesz w sekcji Wiedza VetCore, a dostęp do kalkulatorów CRI znajdziesz w Subskrypcjach VetCore.

Literatura / Źródła naukowe:

1. Riviere JE, Papich MG. Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 10th ed. John Wiley & Sons; 2018
2. Grimm KA, Lamont LA, Tranquilli WJ, et al. Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 5th ed. John Wiley & Sons; 2015
3. Ambros B, Alcorn J, Duke-Novakovski T, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a constant rate infusion of fentanyl (5 μg/kg/h) in awake cats. American Journal of Veterinary Research. 2014;75(8):709-715. Zobacz abstrakt badania.

Jeżeli chcesz korzystać z gotowych narzędzi do obliczeń CRI, zobacz kalkulator weterynaryjny VetCore.