Głodówka przedzabiegowa u psów i kotów – aktualne wytyczne
„Pacjent ma być na czczo od wieczora” – to jedno z najczęściej powtarzanych zdań w gabinetach i klinikach weterynaryjnych. Przez bardzo długi czas, 12-godzinne (lub dłuższe) odstawienie pokarmu przed znieczuleniem było traktowane jako dogmat, który miał chronić zwierzę przed zachłystowym zapaleniem płuc.
Najnowsze badania i wytyczne Evidence-Based Medicine (EBM) – w tym oficjalne rekomendacje AAHA (American Animal Hospital Association) – mówią jasno: zbyt długa głodówka przynosi pacjentowi więcej szkody niż pożytku. Pora na aktualizację procedur i dostosowanie czasu bez jedzenia do konkretnego typu pacjenta.
Dlaczego 12 godzin to za długo?
Głównym argumentem za długą głodówką była chęć całkowitego opróżnienia żołądka. Praktyka kliniczna przedstawiana przez AAHA pokazuje jednak coś zupełnie przeciwnego. Przedłużające się odstawienie pokarmu prowadzi do:
Spadku pH w żołądku – sok żołądkowy staje się nadmiernie kwaśny i „agresywny” dla śluzówki.
Wzrostu ryzyka refluksu żołądkowo-przełykowego – u znieczulonych pacjentów dochodzi do rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku. Jeśli treść o bardzo niskim pH cofnie się do przełyku, może dojść do jego ciężkiego zapalenia.
Hipoglikemii i osłabienia – szczególnie u pacjentów pediatrycznych.
Nowy standard: Elastyczne podejście wg AAHA
Wytyczne AAHA wyraźnie odchodzą od sztywnych ram czasowych na rzecz przypisywania pacjentów do danych kategorii.
1. Zdrowy, dorosły pacjent (pies/kot)
Dla rutynowych zabiegów standardowy czas odstawienia pokarmu to obecnie 4 do 6 godzin. Woda? Powinna być dostępna do samego końca (0 godzin), czyli do momentu podania premedykacji. Nie ma żadnego naukowego uzasadnienia dla zabierania miski z wodą na noc przed zabiegiem.
2. Pacjenci pediatryczni i mali (<8 tygodni życia lub <2 kg)
To grupa bardzo narażona na hipoglikemię. Głodówka nie powinna trwać dłużej niż 1 do 2 godzin. Co więcej, wytyczne AAHA zalecają podanie niewielkiej ilości karmy o konsystencji pasztetu (wet food) jeszcze w okresie przedoperacyjnym oraz monitorowanie stężenia glukozy we krwi (BG) przed, w trakcie i po indukcji. Tacy pacjenci powinni być operowani jako pierwsi w danym dniu zabiegowym.
3. Pacjenci z cukrzycą
U pacjentów diabetologicznych kluczowe jest zgranie posiłku z podaniem insuliny. Rekomenduje się podanie połowy dawki insuliny oraz połowy posiłku (w formie mokrej karmy) na 2 do 4 godziny przed indukcją. Monitorowanie glikemii na każdym etapie procedury anestezjologicznej to w tym przypadku absolutny obowiązek.
4. Pacjenci z ryzykiem regurgitacji
Jeśli pacjent ma w wywiadzie epizody ulewania, posiada przełyk olbrzymi lub należy do ras brachycefalicznych, zasady ulegają zaostrzeniu. Wtedy czas bez pokarmu wynosi 6 do 12 godzin, a wodę odstawia się na 6 do 12 godzin przed zabiegiem. U takich pacjentów warto rozważyć podanie niewielkiej ilości (10–25% normy) mokrej karmy na 4–6 godzin przed indukcją, aby pobudzić motorykę, oraz obligatoryjnie wdrożyć leki przeciwwymiotne, IPP i prokinetyki.
Głodówka to element medycyny personalizowanej!
Nowoczesne standardy opieki anestezjologicznej idą w kierunku medycyny personalizowanej. Wybór odpowiedniego czasu głodówki to elementarna decyzja, którą zespół powinien podejmować już na etapie kwalifikacji pacjenta do zabiegu i planowania premedykacji.
W aplikacji VetCore dążymy do tego, aby ułatwić lekarzom i technikom weterynarii wdrażanie standardów opartych na dowodach naukowych. Nasz moduł „Żywienie” pomaga w określeniu zapotrzebowania kalorycznego w celu dopasowania ilości pokarmu dla różnych typów pacjentów.
Więcej praktycznych opracowań i algorytmów anestezjologicznych znajdziesz w sekcji Wiedza VetCore, a pełen dostęp do naszych narzędzi obliczeniowych uzyskasz w sekcji Subskrypcje VetCore.
Źródło:
Grubb T, Sager J, Gaynor JS, et al.2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats. Journal of the American Animal Hospital Association. 2020;56(2):59-82. Zobacz pełne wytyczne AAHA.
VetCore
Wlewy ciągłe (CRI) – dlaczego zaczynamy od bolusa?
Rozpoczynanie wlewu ciągłego (CRI – Constant Rate Infusion) u pacjenta na stole operacyjnym lub na oddziale szpitalnym to codzienność w wielu przychodniach i klinikach weterynaryjnych. Leki takie jak lidokaina, fentanyl czy ketamina pozwalają nam precyzyjnie kontrolować ból i stabilizować pacjenta. Często jednak przy ich przygotowaniu pojawia się myśl, czy nie wystarczy po prostu włączyć pompy infuzyjnej z wyliczoną prędkością i uznać zadania za wykonane.
Wprowadzenie wlewu CRI bez wcześniejszego podania dawki nasycającej (loading dose / bolus) to jeden z najczęstszych błędów proceduralnych w wykonywanych ciągłych wlewach dożylnych. Sprawia on, że pacjent przez długi czas nie otrzymuje realnego wsparcia podawanymi lekami, mimo że pompa infuzyjna cały czas pracuje. Opierając się na farmakokinetyce i EBM, chcę przybliżyć, dlaczego loading dose jest tak ważny w wlewach ciągłych.
Matematyka vs. CRI
Z punktu widzenia farmakologii, celem podawania leku w CRI jest osiągnięcie tzw. stężenia stacjonarnego w osoczu (Css – steady-state concentration), czyli momentu, w którym ilość leku wprowadzanego do organizmu w jednostce czasu równoważy się z ilością leku eliminowaną przez organizm – czyli prościej: utrzymujemy w osoczu względnie stały poziom leku.
Zasada jest prosta: jeśli uruchomimy sam wlew ciągły (bez bolusa), osiągnięcie stałego stężenia w osoczu zajmuje około 4 do 5 biologicznych okresów półtrwania (t1/2) danego leku. Przez cały ten czas pacjent znajduje się poniżej tzw. okna terapeutycznego, czyli lek nie działa jeszcze tak, jakbyśmy tego oczekiwali.
Dla lidokainy u psa (t1/2 wynosi ok. 1 godzinę) oznacza to, że stabilne działanie antyarytmiczne lub przeciwbólowe uzyskamy dopiero po 4–5 godzinach od włączenia pompy (!)
Dla fentanylu pacjent musiałby czekać na pełną analgezję od 1,5 do 3 godzin (!)
Na sali operacyjnej lub przy bólowych pacjentach hospitalizowanych nie mamy tyle czasu, pacjent potrzebuje pomocy tu i teraz.
Co daje nam dawka nasycająca (Loading Dose)?
Zadaniem bolusa dożylnego jest szybkie uzyskanie pożądanego stężenia leku w kompartmentach, w których ma on wywołać efekt kliniczny. Obliczamy ją w oparciu o objętość dystrybucji (Vd) oraz docelowe stężenie leku:
LD=Vd×Cdocelowe
Podając dawkę nasycającą bezpośrednio przed włączeniem wlewu ciągłego, wprowadzamy pacjenta w okno terapeutyczne w kilka sekund. Rola pompy infuzyjnej zmienia się dość drastycznie i jej zadaniem staje się uzupełnianie tego, co organizm na bieżąco eliminuje, a nie dopiero tworzenie okna terapeutycznego.
Właśnie dlatego w standardach Evidence-Based Medicine (EBM) – m.in. w podręczniku „Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia” – schematy dla leków anestetycznych czy analgetycznych podawanych w CRI są zawsze dwuetapowe: Bolus IV → Wlew ciągły.
Kiedy musimy zachować szczególną ostrożność?
Choć farmakokinetyka nakazuje podanie bolusa, praktyka kliniczna podchodzi do tego w bardzo różny sposób. Szybkie podanie dożylne pełnej dawki nasycającej może wywołać gwałtowne skutki uboczne.
Klasycznym przykładem są alfa-2 agoniści (np. medetomidyna, deksmedetomidyna). Szybki bolus IV skutkuje silnym skurczem naczyń obwodowych, odruchową bradykardią i ryzykiem bloków serca. Podobnie ma się sytuacja z fentanylem, którego szybkie podanie może wywoływać hipotensję, a w przypadku pacjentów już zsedowanych zahamowanie ośrodka oddechowego. W takich przypadkach dawkę nasycającą podaje się bardzo powoli (np. w ciągu 10–15 minut) oraz w rozcieńczeniach (np 0,1 ml fentanylu w rozcieńczeniu do 10 ml i z powolnym podaniem).
Praktyczne narzędzia – czyli jak ułatwić sobie pracę?
Precyzyjne wyliczenie dawki nasycającej, a następnie odpowiedniej prędkości wlewu (często wyrażanej w skomplikowanych jednostkach, np. μg/kg/min lub mg/kg/h) bywa wyzwaniem, szczególnie gdy pracujemy z pacjentem wymagającym szybkich reakcji ze strony personelu medycznego.
Właśnie dlatego w aplikacji VetCore kładziemy ogromny nacisk na automatyzację tych procesów. Stworzone przez nas moduły anestezjologiczne czy wlewów ciągłych pozwalają na błyskawiczne i bezbłędne generowanie protokołów CRI wraz z dokładnym wyliczeniem bolusów startowych. Dążymy do tego, aby zaawansowane schematy farmakologiczne były bezpieczne i łatwo dostępne dla każdego lekarza i technika stojącego przy pacjencie.
Podsumowanie
Wlew CRI bez dawki nasycającej to działanie z dużym opóźnieniem. Jeśli zależy nam na stabilnej anestezji i skutecznej terapii bólu (lub innych celach wlewów ciągłych), rozpoczęcie wlewu musi być poprzedzone bolusem startowym przy jednoczesnej znajomości skutków ubocznych, które mogą wystąpić.
Więcej praktycznych opracowań z zakresu codziennej pracy klinicznej w weterynarii znajdziesz w sekcji Wiedza VetCore, a dostęp do kalkulatorów CRI znajdziesz w Subskrypcjach VetCore.
Literatura / Źródła naukowe:
Riviere JE, Papich MG.Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 10th ed. John Wiley & Sons; 2018
Grimm KA, Lamont LA, Tranquilli WJ, et al.Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 5th ed. John Wiley & Sons; 2015
Ambros B, Alcorn J, Duke-Novakovski T, et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a constant rate infusion of fentanyl (5 μg/kg/h) in awake cats. American Journal of Veterinary Research. 2014;75(8):709-715. Zobacz abstrakt badania.
